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La thérapie cognitivo-comportementale contre le trouble de stress post-traumatique : examen de l’efficacité clinique et de la rentabilité

Dernière mise à jour : 4 décembre 2010
Numéro de projet : L0148-000
Type de résultat : Rapports

(Adaptation de Pohar SL, Nkansah E. La thérapie cognitivo-comportementale contre le trouble de stress post-traumatique : examen de l’efficacité clinique et de la rentabilité [Service d'information sur les technologies de la santé] (disponible en anglais seulement). Ottawa : Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé; 2010.)

Pour plus de renseignements sur ce projet, veuillez consulter le https://www.cadth.ca/fr/la-therapie-cognitivo-comportementale-contre-le-trouble-de-stress-post-traumatique

Introduction

On estime que 5 % des hommes et 10 % des femmes présentent à un moment quelconque de leur vie un épisode de stress post-traumatique après une expérience très traumatisante1. Les symptômes de trouble de stress post-traumatique (TSPT) sont les suivants : pensées troublantes, cauchemars et flashbacks de l'expérience traumatisante, évitement de ce qui rappelle l'expérience, troubles du sommeil, émoussement de la réactivité générale, augmentation de l'irritabilité et hypervigilance1,2. Pour répondre aux critères diagnostiques du TSPT du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux IV (DSM-IV), les symptômes doivent durer au moins un mois, causer une souffrance cliniquement significative et altérer le fonctionnement quotidien1.

Le TSPT est un trouble complexe qui exige souvent un traitement prolongé et à multiples facettes2. On peut opter pour un traitement associant pharmacothérapie et psychothérapie2. La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est une forme de psychothérapie fondée sur les liens entre les pensées, les émotions et le comportement2. La TCC comporte diverses techniques pour contrer les émotions pénibles du sujet en modifiant ses pensées, croyances et comportements3. La thérapie vise à réduire la souffrance et les comportements néfastes par le désapprentissage ou par des expériences d'apprentissage nouvelles et plus adaptatives3. La composante comportementale de la TCC consiste à réduire les émotions et comportements dysfonctionnels en modifiant le comportement et les facteurs qui le régissent3. La composante cognitive cherche à réduire les émotions et comportements dysfonctionnels par la modification des déterminations et des schémas de pensée du sujet3. Par rapport à d'autres formes de psychothérapie, la TCC est de courte durée, très structurée, axée sur la résolution de problèmes et prescriptive; elle exige en outre la collaboration active du sujet3. Diverses études ont démontré l'utilité de la TCC du TSPT3,4

La TCC du TSPT peut ne pas être offerte dans les régions où il n'y a pas de psychothérapeutes ayant la formation voulue. La TCC autodirigée (par exemple avec un logiciel sur le Web ou autonome) ou la TCC par téléphone (téléthérapie) sont maintenant utilisées pour améliorer l'accès des patients à la TCC dans les régions isolées5. Toutefois, on ne sait pas très bien si ces méthodes de prestation de la TCC sont aussi efficaces que la TCC face-à-face classique. On ne sait pas non plus très bien si ces stratégies conviennent à l'ensemble des patients qui souffrent de stress post-traumatique ou si elles conviennent mieux à des sous-groupes de patients donnés. Le présent rapport examine les données probantes comparant l'efficacité clinique et la rentabilité de la TCC autodirigée ou offerte par l'entremise d'applications de télésanté à celles de la TCC classique, ainsi que les lignes directrices sur le choix des patients. Les renseignements qu'il contient pourraient aider à déterminer quels groupes de patients seraient susceptibles de profiter des méthodes de substitution pour la prestation de la TCC du TSPT.

Objectif

  • Le présent rapport a pour objet de répondre aux questions de recherche suivantes :
  • Quelle est l'efficacité clinique de la TCC autodirigée ou de la téléthérapie par rapport à celle de la TCC classique contre le TSPT chez les adultes ?
  • Quelle est la rentabilité de la TCC autodirigée ou de la téléthérapie par rapport à celle de la TCC classique contre le TSPT chez les adultes ?
  • Quelles sont les lignes directrices sur les critères de sélection des patients pour la TCC autodirigée ou la téléthérapie du TSPT chez les adultes ?

Méthodes

On a fait une recherche documentaire limitée dans des ressources clés pour l'évaluation des technologies de la santé, dont les bases de données MEDLINE et Embase sur OVID, de la Cochrane Library (numéro 3, 2009), du Centre for Reviews and Dissemination (CRD) de l'Université de York, d'ECRI, d'EuroScan et des organismes internationaux d'évaluation des technologies de la santé, et effectué une recherche ciblée dans Internet. La recherche a porté uniquement sur les articles rédigés en anglais et publiés entre 2004 et décembre 2009. Des filtres ont été utilisés pour limiter la recherche aux évaluations des technologies de la santé, examens méthodiques, méta-analyses, essais cliniques contrôlés et randomisés (ECR), essais cliniques contrôlés, études par observation, études économiques et lignes directrices.

Résultats

On a repéré deux études au cours desquelles la téléthérapie avait été comparée à la TCC classique (un essai contrôlé et randomisé6 et un essai clinique contrôlé et non randomisé)5. La stratégie de recherche n'a pas permis de repérer d'études ayant comparé la rentabilité de la TCC autodirigée ou de la téléthérapie à celle de la TCC classique pour le traitement du TSPT chez les adultes. Les lignes directrices repérées3,7,8 sur la prise en charge du TSPT ne donnent pas de critères de sélection des patients pour la TCC autodirigée ou la téléthérapie du TSPT chez les adultes.

Essais cliniques contrôlés et randomisés

L'essai clinique contrôlé et randomisé retenu6 était un essai de non-infériorité monocentrique visant à comparer la TCC de groupe du TSPT offerte par téléthérapie ou face-à-face à des anciens combattants. Le principal objectif de l'étude était de comparer les résultats des deux modes de prestation du service. L'intervention était spécifique du TSPT lié au combat. Le compte rendu ne précise pas si la thérapie de groupe a été offerte en même temps à tous les participants de chaque groupe ni si le même thérapeute s'est adressé aux deux groupes. Un certain nombre d'outils développés antérieurement ont été utilisés pour évaluer les résultats des deux modes de prestation de la TCC. Une analyse primaire et une analyse secondaire ont été effectuées. Pour l'analyse primaire, une approche de non-infériorité a été utilisée pour le test statistique, tandis que pour l'analyse secondaire, on a utilisé un test d'hypothèse statistique standard. Les résultats ont été évalués immédiatement après le traitement et trois mois plus tard.

Trente-huit des 97 anciens combattants de sexe masculin dirigés vers l'étude ont été randomisés pour recevoir la TCC face-à-face (n = 21) ou la téléthérapie (n = 17). Pour 25 des 38 sujets, on avait des données complètes pour au moins un instrument et l'analyse primaire a porté sur ces 25 sujets. Les données manquantes ont été imputées par report de la dernière observation (par exemple, en l'absence de données après trois mois, les données obtenues après le traitement étaient utilisées). Les auteurs n'ont toutefois présenté que les analyses portant sur des données complètes, parce qu'il y avait peu de différence entre les résultats obtenus à partir des données imputées et ceux obtenus à partir des données complètes. Fait à noter, malgré que l'abus d'alcool ou d'autres drogues ait été un critère d'exclusion, il posait un problème chez 24 % des sujets. Il n'y avait pas de différences statistiquement significatives entre les deux modes de prestation de la TCC après le traitement et trois mois plus tard pour ce qui est du changement par rapport au départ des paramètres évalués par les sujets. En ce qui a trait à l'évaluation des procédés, il n'y a pas eu de différences entre les groupes pour ce qui est de la satisfaction globale, de la probabilité d'avoir de nouveau recours au traitement, de la probabilité de recommander la thérapie à un membre de la famille ou à un ami, des scores attribués à la qualité de la communication ou du degré d'aise avec les autres membres du groupe. La seule différence entre les deux groupes était que les sujets recevant la TCC face-à-face se sentaient significativement plus à l'aise pour parler au thérapeute. Les différences entre les groupes relatives à l'assiduité aux séances n'étaient pas statistiquement significatives. Toutefois, les sujets recevant la TCC face-à-face étaient plus susceptibles de faire leurs travaux individuels.

Les auteurs ont conclu que les résultats justifiaient l'utilisation de la téléthérapie chez des anciens combattants souffrant de stress post-traumatique, mais qu'il faut interpréter ces résultats avec prudence compte tenu des limites de l'étude, soit les faibles taux de changement clinique dans les deux groupes, la taille de l'échantillon et le taux d'abandon. Selon les auteurs, ces facteurs pourraient avoir réduit la capacité de déceler des différences significatives entre les groupes et biaisé les comparaisons entre les groupes. Certains des détails de l'intervention ne sont pas précisés, notamment si le facilitateur ou le thérapeute était le même dans les deux groupes, ce qui pourrait avoir eu un effet sur l'importance du changement clinique dans chaque groupe. De plus, il serait difficile de reproduire l'intervention, parce que le compte rendu ne précise pas le nombre de participants présents à chaque séance de groupe ni la formation de la ou des personnes ayant assuré la prestation de l'intervention. L'échantillon pourrait ne pas être représentatif en raison de la proportion des participants qui ont été présélectionnés par rapport à celle des participants qui ont été randomisés. Par ailleurs, les anciens combattants qui ont d'eux-mêmes offert de participer au programme pourraient constituer un sous-groupe systématiquement différent de l'ensemble des anciens combattants. On ne sait pas très bien si les résultats de l'étude sont applicables aux anciennes combattantes souffrant de stress post-traumatique, au TSPT non lié au combat, à la population civile ou à la TCC individuelle. Un des points forts de l'étude était l'utilisation d'outils d'évaluation normalisés développés antérieurement pour la mesure de l'effet des interventions.

Essais cliniques contrôlés

On a repéré un essai clinique contrôlé non randomisé5 ayant comparé la téléthérapie (n = 16) à la TCC face-à-face (n = 32). Les sujets recevant la TCC face-à-face étaient à Montréal et ceux recevant la téléthérapie étaient soit à Montréal (n = 5), soit à 200 km de Montréal (n = 11). Les participants montréalais ont été choisis à partir des listes d'attente de deux centres spécialisés dans les troubles anxieux et ceux de l'extérieur de Montréal, au moyen d'annonces dans les journaux et à la radio. Le principal objectif de l'étude était de comparer les résultats des deux modes de prestation de la TCC, surtout pour ce qui est de l'efficacité, du degré d'aise avec la communication à distance et des perceptions de la vidéoconférence. La TCC était individuelle et adaptée au type et à la gravité des symptômes de chaque participant. La prestation des interventions a été assurée par un noyau de psychologues ayant en moyenne cinq ans d'expérience en TCC et une connaissance approfondie du TSPT. Ces psychologues ont traité les patients des deux groupes. Sept autres psychologues ont offert une TCC face-à-face à entre un et cinq participants chacun. La téléthérapie a comporté en moyenne 21 séances et la TCC face-à-face, en moyenne 19 séances. On attendait un mois avant d'amorcer le traitement pour s'assurer de la stabilité des symptômes, mais quand une intervention urgente s'imposait, le traitement était amorcé sur-le-champ. Des outils développés antérieurement ont été utilisés pour l'évaluation des résultats des deux modes de prestation de la TCC. Il s'agissait de questionnaires que les participants remplissaient au début de la période d'attente d'un mois, avant le traitement et immédiatement après la fin du traitement.

Quarante-huit sujets ont participé à l'étude, mais 20 autres (huit recevant la téléthérapie et douze recevant la TCC face-à-face) qui avaient été inscrits se sont retirés ou ont été exclus après le début du traitement. L'agression sexuelle était l'événement traumatisant qui avait le plus souvent causé le TSPT. Après le traitement, 81 % des participants qui avaient reçu la téléthérapie et 75 % de ceux qui avaient reçu la TCC face-à-face ne répondaient plus aux critères diagnostiques du TSPT. Avec le temps, il n'y a pas eu de différences entre les deux groupes traités pour ce qui est du score de l'échelle modifiée des symptômes de TSPT (principal critère d'évaluation des résultats), mais dans les deux groupes, il y a eu une réduction de la fréquence et de la gravité des symptômes de TSPT avec le temps. Les critères d'évaluation secondaires (scores de l'inventaire de dépression de Beck et de l'inventaire d'anxiété de Beck, évaluation du fonctionnement actuel) ont aussi montré qu'il y avait eu des améliorations statistiquement significatives avec le temps dans les deux groupes, mais pas de différences entre les deux modes de prestation de la TCC. Pour ce qui est des mesures relatives à la vidéoconférence, il n'y avait pas de différence statistiquement significative après le traitement par rapport à avant le traitement. Ces résultats ont permis aux auteurs de conclure que la vidéoconférence était efficace pour la prestation de la TCC du TSPT.

Selon les auteurs, les limites de l'étude étaient l'absence de répartition aléatoire entre les deux groupes, la qualité sous-optimale de l'image et le temps de latence avec la vidéoconférence, ainsi que le suivi de courte durée, qui n'a pas permis d'évaluer si les bénéfices se maintenaient à long terme. Une autre des limites de l'étude est qu'elle n'avait pas une puissance suffisante pour déceler des différences entre les groupes (les auteurs ont indiqué qu'il aurait fallu 730 participants pour que la puissance de l'étude pour déceler des différences entre les groupes soit de 80 %). Une des principales limites de l'étude était la possibilité de différences systématiques entre les groupes en raison des modes de recrutement différents employés, des différences entre les participants du milieu urbain et ceux du milieu rural, des différences entre les psychologues qui ont assuré la prestation des interventions et de l'absence de normalisation des interventions (pour ce qui est du contenu et de la durée). Il se peut aussi que la sélection des patients sur les listes d'attente ait été biaisée, car elle n'a pas semblé avoir été aléatoire, ce qui pourrait rendre l'échantillon moins représentatif et donc réduire le caractère applicable des résultats. L'expérience qu'avaient les psychologues de la TCC et du TSPT pourrait aussi influer sur le caractère applicable. Finalement, les participants de la région éloignée avaient eux-mêmes décidé de s'inscrire à l'étude, ce qui pourrait ne pas les rendre représentatifs de l'ensemble des sujets qui souffrent de stress post-traumatique, car ils étaient probablement motivés à se faire traiter. Les points forts de l'étude étaient notamment l'utilisation d'outils normalisés dont la validité et la fiabilité avaient été démontrées antérieurement, ainsi que d'une vérification de l'intégrité thérapeutique pour confirmer que les interventions respectaient les principes de la TCC.

Limites

Les données sur l'efficacité relative de la téléthérapie et de la TCC face-à-face classique du TSPT sont limitées. Deux études5,6, menées auprès d'un total de 86 sujets, ont été repérées. La façon dont ces études ont été menées pourrait avoir biaisé leurs résultats et limiter l'application de ceux-ci dans un contexte qui dépasse celui présenté ci-dessus. On n'a pas repéré d'études sur la TCC autodirigée, non plus que sur la rentabilité des méthodes de substitution pour la prestation de la TCC par rapport à celle de la TCC face-à-face classique, ni de lignes directrices sur les critères de sélection des patients pour la TCC autodirigée ou la téléthérapie du TSPT.

Conclusions

Selon les données probantes actuelles, l'efficacité clinique de la TCC serait comparable qu'on opte pour la téléthérapie de groupe ou individuelle ou pour la TCC face-à-face. Par ailleurs, la satisfaction globale des participants a semblé être comparable que la TCC de groupe ait été offerte par téléthérapie ou face-à-face. Toutefois, en raison de problèmes méthodologiques et de facteurs qui limitent le caractère applicable des résultats, il faut interpréter les données probantes avec prudence. On ne peut tirer de conclusions sur l'efficacité clinique de la TCC autodirigée, sur la rentabilité de la téléthérapie ou de la TCC autodirigée, ni sur les patients auxquels la téléthérapie et la TCC autodirigée conviennent le mieux, car on n'a pas repéré d'études sur ces questions. Avant que ces autres modes de prestation de la TCC puissent être adoptés à grande échelle, il faudra que d'autres études soient menées pour évaluer leur efficacité clinique et déterminer chez quels patients ils sont les plus susceptibles d'être avantageux. Toutefois, quand la TCC face-à-face n'est pas possible, la téléthérapie peut être une solution de rechange chez les patients qui souffrent de stress post-traumatique.

Références

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  3. National Collaborating Centre for Mental Health. Post-traumatic stress disorder (PTSD): the management of PTSD in adults and children in primary and secondary care [Internet]. London: National Institute for Clinical Excellence; 2005 [cité le 10 novembre 2009]. Accessible à : http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG026NICEguideline.pdf
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  6. Frueh BC, Monnier J, Yim E, Grubaugh AL, Hamner MB, Knapp RG. A randomized trial of telepsychiatry for post-traumatic stress disorder. J Telemed Telecare. 2007;13(3):142-7.
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  8. Forbes D, Creamer M, Phelps A, Bryant R, McFarlane A, Devilly GJ, et al. Australian guidelines for the treatment of adults with acute stress disorder and post-traumatic stress disorder. Aust N Z J Psychiatry. 2007 Aug;41(8):637-48.