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Utilisation appropriée des techniques d’imagerie médicale de pointe : TDM, IRM et TEP/TDM

Dernière mise à jour : 23 janvier 2013
Gamme de produits : Analyse de l'environnement
Issue: 39
Type de résultat : Rapports

Numéro 39 février 2013 (Des révisions mineures y ont été faites en mars 2015)

Contexte

L'utilisation appropriée de l'imagerie diagnostique au Canada suscite actuellement de l'intérêt1. Les données probantes indiquent que dans 10 à 20 % des cas, un examen d'imagerie médicale n'est pas nécessaire ou est inapproprié2. La présente Analyse prospective expose certains des principaux enjeux relatifs à l'utilisation appropriée de l'imagerie diagnostique de pointe selon la littérature.

Les techniques d'imagerie diagnostique de pointe sont la tomodensitométrie (TDM), l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomographie d'émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP/TDM). La présente analyse porte sur les trois techniques d'imagerie; toutefois, comme il y a proportionnellement moins d'appareils de TEP/TDM que d'appareils de TDM et d'IRM (environ 403, 4194, et 2224, respectivement) au Canada, la plupart des références présentées portent sur l'expérience avec les appareils de TDM et d'IRM.

Au Canada, en 2010, on a effectué 1,4 million d'examens d'IRM et 4,2 millions d'examens de TDM, soit près de deux fois plus qu'en 20035. De 2003 à 2007, le taux d'augmentation annuel de l'utilisation de l'IRM et de la TDM chez les assurés du régime Medicare des États-Unis a été de 10,6 % et 12,6 %, respectivement. Pendant la même période, le taux d'augmentation annuel du nombre de radiographies pulmonaires et osseuses a respectivement été de 1,3 % et 3,4 %6. L'utilisation de ces technologies n'est pas inappropriée dans tous les cas, mais on a signalé que les facteurs suivants pourraient contribuer à l'augmentation de leur utilisation et/ou à leur utilisation inappropriée :

  • l'élargissement de la gamme des indications cliniques des techniques d'imagerie de pointe en raison de progrès technologiques7
  • le vieillissement de la population8
  • l'augmentation de la demande de techniques d'imagerie de pointe par les patients7, 9-12
  • l'augmentation de la disponibilité des techniques8,9
  • une façon rapide d'obtenir des renseignements sur un patient pour les médecins dont la charge de travail augmente7, 11
  • une méthode de médecine défensive pour éviter les poursuites pour faute professionnelle7, 9-11
  • les médecins qui orientent les patients vers des services d'imagerie dans lesquels ils ont un intérêt financier13
  • le manque de communication entre les cliniciens, les radiologistes et les médecins de famille9
  • les connaissances lacunaires du médecin qui prescrit l'examen14, 15
  • les temps d'attente excessifs pour l'examen qui convient le mieux15
  • les pressions exercées pour accélérer le diagnostic chez un patient, surtout en cas d'urgence16.

La détermination du bien-fondé d'un examen d'imagerie médicale donné pose un problème complexe et multidimensionnel. En effet, le bien-fondé d'un examen peut être fonction de l'âge, du sexe, de la taille et des limites physiques du patient. Il peut aussi dépendre du trouble et des symptômes faisant l'objet de l'examen2.

La prise de bonnes décisions sur l'imagerie médicale est compliquée encore davantage par le fait que les techniques d'imagerie évoluent rapidement et que certains cas cliniques et examens sont difficiles. Par ailleurs, la compréhension du bien-fondé des pratiques en matière de prescription d'examens d'imagerie diagnostique est d'autant plus compliquée qu'il y a une tendance à la hausse du nombre de spécialistes (par exemple cardiologues, obstétriciens, rhumatologues, neurologues et oncologues) qui prescrivent des examens d'imagerie diagnostique et interprètent les images et, dans certains cas, qui dirigent des laboratoires d'imagerie.

L'utilisation de l'imagerie diagnostique de pointe continuera probablement d'augmenter au cours des dix prochaines années en raison des facteurs ci-dessus. Il se pourrait aussi que d'autres facteurs contribuent à la croissance continue de l'utilisation de l'imagerie diagnostique de pointe. Par exemple, l'augmentation de l'utilisation de la TDM peut en partie être attribuable à l'intérêt qu'elle suscite comme outil de dépistage, en particulier pour le cancer du poumon chez les fumeurs et les anciens fumeurs, la maladie cardiaque et le cancer du côlon17.

De la même façon, il est probable que la TEP/TDM jouera un rôle de plus en plus grand, car de nouveaux indicateurs radioactifs viendront élargir la gamme des troubles cliniques qu'elle peut diagnostiquer18. Reste à savoir si cet accroissement possible de l'utilisation se traduira par une augmentation de la fréquence de l'utilisation inappropriée.

Objectifs

La présente Analyse prospective a pour objet de donner des renseignements sur l'utilisation appropriée de l'imagerie diagnostique de pointe. Elle répond aux questions suivantes :

  1. Quels sont les problèmes les plus souvent soulevés par l'utilisation des services d'imagerie diagnostique ?
  2. Quels sont les domaines thérapeutiques/troubles les plus préoccupants en ce qui a trait à l'utilisation de techniques d'imagerie diagnostique appropriées ?
  3. Quel est le rôle du médecin qui prescrit l'examen et la littérature fait-elle mention d'un rôle ou d'une fonction de garde d'accès pour les fournisseurs de soins ou pour les organisations qui cherchent à influencer les pratiques de prescription des examens, tant positivement que négativement ?
  4. Les mesures législatives favorisent-elles l'utilisation appropriée ? Si oui, comment ?
  5. Comment les méthodes de paiement favorisent-elles l'utilisation appropriée ?
  6. Comment l'assurance de la qualité et l'agrément favorisent-ils l'utilisation appropriée ?

Démarche

La présente Analyse prospective ne constitue pas un examen exhaustif de la question. Ses résultats sont fondés sur une recherche documentaire limitée dans la base de données bibliographiques Ovid MEDLINE. On a repéré la littérature grise par des recherches dans divers sites Web. Certaines des références mentionnées ci-dessous sont fondées sur des opinions plutôt que sur des données probantes. La recherche a été limitée aux documents publiés en anglais entre le 1er janvier 2007 et le 9 novembre 2012.

Constatations

1. Quels sont les problèmes les plus souvent soulevés par l'utilisation des services d'imagerie diagnostique ?

Le problème le plus souvent signalé en ce qui concerne l'utilisation des services d'imagerie diagnostique est celui de la sécurité des patients. L'augmentation du volume des examens d'imagerie diagnostique et les répercussions sur le financement des soins de santé et sur l'accès (temps d'attente) sont d'autres problèmes très inquiétants.

Sécurité des patients

À l'échelle nationale et internationale, on s'inquiète de plus en plus des effets néfastes des doses de rayonnement auxquelles expose la TDM19, surtout chez les enfants, qui y sont particulièrement vulnérables20. Il n'y a pas de données probantes directes qui démontrent que le rayonnement ionisant auquel la TDM expose cause le cancer21, mais on a signalé que l'imagerie par TDM serait responsable de 1,5 % à 2 % de tous les cancers aux États-Unis22. On croit que le risque de cancer dépend de la dose utilisée, étant d'autant plus élevé que la dose est forte. Dans certains cas, les patients sont accidentellement exposés à une dose de rayonnement excessive, ce qui augmente encore davantage le risque à vie de cancer23.

Au Canada, on a recours à la TDM trois fois plus souvent qu'à l'IRM24, probablement parce qu'il y a deux fois plus d'appareils de TDM que d'appareils d'IRM. En outre, il se peut que les fournisseurs de soins de santé prescrivent un examen de TDM là où l'accès à l'IRM est limité, même dans les cas où l'IRM est la technique d'imagerie de prédilection pour des indications cliniques données. Il se peut aussi qu'on ait recours plus souvent à la TDM qu'à l'IRM parce qu'elle est moins coûteuse et plus rapide24. La radiographie classique expose aussi à un rayonnement, mais les doses associées à la TDM sont en général plus élevées.

On a documenté de nombreuses stratégies de réduction des doses de rayonnement ionisant utilisées pour la TDM. En 2007, le Diagnostic Imaging Safety Committee for CT de l'Ontario a publié un rapport recommandant que la province promulgue des règlements visant la réduction des doses de rayonnement utilisées pour la TDM. Ce Comité a notamment proposé les stratégies suivantes :

  • partager la responsabilité de l'utilisation de la TDM entre le clinicien prescripteur et le radiologiste
  • faire évaluer par un radiologiste toutes les ordonnances d'examens de TDM en pédiatrie
  • prendre en note la dose utilisée pour chaque examen et conserver les données aux fins de vérification
  • encourager les fabricants à s'assurer que les la console des appareils de TDM affiche la dose utilisée pour chaque examen.

Le Comité a en outre recommandé que les lois provinciales actuelles soient modifiées afin que seules les personnes ayant les connaissances cliniques et la formation en sécurité radiologique voulues aient le droit de prescrire un examen de TDM25.

La création de registres des doses est une autre stratégie qui peut améliorer la sécurité des patients. Avec de tels registres, on peut s'assurer de l'innocuité des doses de rayonnement administrées au cours des examens. En 2010, on a entrepris au Canada un projet pilote de surveillance de la radioexposition et d'enregistrement des doses. Le projet – auquel collaborent le Conseil national de recherches du Canada, Agfa HealthCare, Hamilton Health Sciences et l'Université McMaster – recueille les données sur la radioexposition chez les patients qui subissent des examens d'imagerie diagnostique, tels que la TDM, la TEP/TDM et la radiographie. Ces données servent à mesurer les répercussions de l'exposition répétée au rayonnement chez les patients. Les professionnels de la santé et les patients peuvent utiliser ces renseignements pour prendre des décisions en ce qui concerne les examens d'imagerie diagnostique à venir, la nécessité médicale de chaque examen et les risques associés à chaque examen26.

Aux États-Unis, l'American College of Radiology a lancé un projet pilote d'enregistrement des doses en mai 2011. Pour ce projet, les centres d'imagerie médicale communiquent de façon anonyme les doses qu'ils utilisent pour la TDM, ce qui permet aux radiologistes de connaître et de comparer les doses utilisées dans d'autres centres de taille ou de régions géographiques semblables. Les radiologistes reçoivent une rétroaction qui compare les doses qu'ils emploient à des références nationales, ce qui leur permet de les modifier au besoin27.

Un système d'archivage et de transmission d'images peut aussi servir à la surveillance des doses de rayonnement utilisées pour la TDM. Ce système sert surtout au stockage, à l'extraction, à la distribution et à la présentation électroniques d'images (obtenues par l'échographie, la radiographie, la TDM, l'IRM, les techniques de médecine nucléaire et la mammographie) à divers endroits et dans divers milieux. Au Canada, environ 90 % des radiologistes utilisent un tel système. Une fois ces systèmes utilisés partout au pays, on estime qu'ils permettront de réaliser des économies d'entre 850 millions et 1 milliard de dollars par année28.

Les autres stratégies de réduction de la dose de rayonnement utilisée pour la TDM sont notamment les suivantes :

  • utilisation d'un logiciel d'aide à la décision
  • utilisation de caches au bismuth pour bloquer partiellement le rayonnement
  • modulation automatique du courant du tube
  • amélioration des algorithmes de reconstruction
  • calcul des doses de rayonnement pour communication possible
  • remise de matériel d'information au patient
  • évaluation des protocoles des examens de TDM
  • mise à contribution des technologues en radiation médicale pour s'assurer du respect des protocoles
  • encouragement de l'utilisation d'examens sans rayonnement ionisant29.

Par ailleurs, on utilise aussi maintenant de nouvelles techniques fondées sur la TDM qui exposent le patient à une fraction de la dose de rayonnement exigée par les appareils de TDM classiques30.

Avec l'IRM, comme la production d'images n'exige pas de rayonnement ionisant, les problèmes de sécurité sont surtout les brûlures thermiques et la perte auditive chez les patients mal protégés31. L'IRM peut poser des risques chez les porteurs d'implants métalliques et faits de certains autres matériaux. Les interactions du champ magnétique produites par les appareils d'IRM peuvent causer un déplacement soudain et violent d'un dispositif. En respectant fidèlement les méthodes et protocoles de triage, les technologues et radiologistes sauront quels patients sont porteurs de tels dispositifs32.

Chez certains patients atteints d'insuffisance ou de dysfonctionnement rénal, l'administration de produits de contraste à base de gadolinium pendant un examen d'IRM peut accroître le risque de fibrose systémique néphrogénique33.

Les images d'IRM obtenues à proximité d'une prothèse sont de moindre qualité34. Les patients claustrophobes peuvent éprouver de l'angoisse en raison de l'étroitesse du tube de certains appareils d'IRM35.

Augmentation de la prescription d'examens d'imagerie diagnostique

Selon de nombreuses sources, les examens d'imagerie diagnostique de pointe sont de plus en plus souvent prescrits au Canada et à l'étranger11,24. Un sondage mené en 2005 par Statistique Canada a révélé qu'au cours des 12 mois précédents, environ 4,3 % de tous les Canadiens de 15 ans et plus avaient subi un examen de TDM non urgent et environ 3,9 % des Canadiens avaient subi un examen d'IRM non urgent24. En Ontario, le nombre d'examens de TDM et d'IRM a augmenté de 300 % et 600 %, respectivement, de 1993 à 200336.

On a signalé des cas isolés où, pour apaiser les patients, les médecins de famille prescrivent non seulement un examen d'IRM, mais aussi un examen de TDM ou un autre examen d'imagerie diagnostique, car pour ces derniers examens, les temps d'attente sont beaucoup plus courts. En outre, en raison des longs temps d'attente associés aux examens d'IRM, certains médecins peuvent opter pour d'autres examens d'imagerie diagnostique qui conviennent moins bien, mais pour lesquels les temps d'attente sont plus courts. On a aussi signalé que les médecins formés dans des centres de santé où l'imagerie diagnostique est très utilisée ont tendance à prescrire davantage d'examens d'imagerie diagnostique que les médecins formés dans les centres qui utilisent peu l'imagerie diagnostique. Les médecins chevronnés ont en outre tendance à prescrire moins d'examens que les nouveaux médecins37.

D'aucuns sont d'avis que l'augmentation de l'utilisation de l'imagerie diagnostique pourrait en partie s'expliquer par le fait que certains médecins considèrent l'imagerie diagnostique comme une solution de rechange à une évaluation exhaustive des antécédents médicaux et à un examen physique détaillé38. Au Canada, la Journée de l'équipe de l'imagerie médicale préconise une bonne évaluation des antécédents cliniques du patient par le médecin qui prescrit l'examen. Selon l'équipe, plus les renseignements contenus dans l'ordonnance initiale sont exhaustifs, plus l'examen d'imagerie diagnostique est susceptible d'être effectué de la meilleure façon et dans les meilleurs délais possible2.

Au Royaume-Uni, le nombre d'examens d'imagerie diagnostique, en particulier d'examens de TDM et d'IRM, effectués à la demande des patients a considérablement augmenté au cours des dix dernières années12. Toutefois, le National Health Service (NHS) n'a pour l'instant pas assez de renseignements pour évaluer l'utilisation appropriée, les coûts, le rendement et la capacité des services d'imagerie diagnostique. Pour obtenir les renseignements voulus, le NHS et le ministère de la Santé ont créé en avril 2012 une base de données sur l'imagerie diagnostique qui contient des renseignements sur tous les examens d'imagerie diagnostique que subissent les patients assurés par le régime du NHS. On croit que cette base de données nationale permettra de comparer les coûts unitaires et de définir des points de référence concernant le rendement. On pourra ainsi déterminer les causes des grandes différences entre les fiducies du NHS pour ce qui est de l'utilisation des examens d'imagerie diagnostique et des pratiques d'utilisation excessive39. Grâce aux renseignements de la base de données, on pourra tenir les fiducies responsables de leur rendement et peut-être encourager l'amélioration de l'efficience12. On n'a pas repéré d'évaluations des technologies de la santé, d'examens méthodiques ni de méta-analyses sur les répercussions de l'utilisation excessive des services d'imagerie diagnostique40, mais on sait qu'elle pèse lourdement sur le financement limité des soins de santé et, dans le cas des examens de TDM, qu'elle expose inutilement les patients à des doses de rayonnement.

On qualifie d'excessive l'utilisation des examens d'imagerie diagnostique quand les circonstances indiquent que ces examens sont peu susceptibles d'améliorer les résultats cliniques14. On a signalé qu'on faisait une utilisation excessive des services d'imagerie diagnostique au Canada, mais, selon le Conseil canadien de la santé, il est difficile de déterminer les raisons de l'utilisation excessive et l'importance réelle du problème28.

La répétition des examens d'imagerie est une autre cause de l'augmentation de l'utilisation de l'imagerie diagnostique. Selon certaines estimations, entre 7 et 15 % des examens d'imagerie sont inutiles parce qu'on avait déjà des images41. Selon une étude menée en 2007 par le Fonds du Commonwealth, 20 % des patients interrogés ont affirmé avoir subi plus d'un examen d'imagerie. Au Canada, 8 % des participants ont signalé avoir subi plus d'un examen d'imagerie. Ce pourcentage était de 9 % au Royaume-Uni, de 10 % en Nouvelle-Zélande, de 15 % en Australie et de 16 % en Allemagne14.

L'augmentation de l'utilisation de l'imagerie a aussi été associée à une possibilité de « cascades thérapeutiques ». On parle de cascades thérapeutiques quand un examen d'imagerie diagnostique mène à une intervention pouvant ne pas être d'une grande utilité chez le patient42. Des chercheurs du Stanford Medical Center ont constaté qu'aux États-Unis, dans les régions où il y a beaucoup d'appareils d'IRM, un plus grand nombre de patients subissent un examen d'IRM en raison de douleurs lombaires et, par conséquent, une chirurgie du dos. L'étude a révélé que pour chaque appareil d'IRM supplémentaire dans une région donnée, on effectue 40 examens d'IRM de plus, et que 3500 chirurgies inutiles du dos auraient été évitées si on n'avait pas eu d'appareils d'IRM43.

L'utilisation inappropriée de l'imagerie diagnostique allonge aussi inutilement les déjà très longues listes d'attente. Dans la majorité des provinces, la réduction des temps d'attente pour les services d'imagerie diagnostique constitue une priorité44. Selon un rapport sur les temps d'attente au Canada publié en 2011 par l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS), les examens de TDM et d'IRM sont un des cinq domaines prioritaires. Les temps d'attente pour l'IRM sont considérés plus longs que pour la TDM : la moitié de tous les patients devant subir un examen d'IRM attend entre 31 et 77 jours, tandis que le temps d'attente est de 7 à 22 jours pour les patients qui doivent subir un examen de TDM. Le temps d'attente pour l'IRM est probablement plus long parce qu'il y a environ la moitié moins d'appareils d'IRM que d'appareils de TDM au Canada (222 par rapport à 419)4.

Selon l'Alliance sur les temps d'attente du Canada, le temps d'attente de référence pour les examens de TDM et d'IRM est d'entre 1 et 24 heures dans les cas critiques. Dans les cas urgents, le temps d'attente de référence pour les examens de TDM et d'IRM est 1 à 7 jours et, dans les cas non urgents, il ne devrait pas dépasser 30 jours45.

Une enquête menée en 2009 sur les temps d'attente au Canada dans les centres d'IRM publics a révélé que dans 96 % des centres, on avait une méthode quelconque de triage des ordonnances d'examens d'IRM, mais que seulement 42 % des centres avaient des directives documentées sur l'établissement des priorités et qu'aucun n'utilisait de méthodes d'assurance de la qualité pour contrôler le respect des directives. Les stratégies de gestion des temps d'attente ne s'attaquaient pas au problème des ordonnances inappropriées et étaient surtout axées sur les tentatives d'augmentation de la capacité46.

L'augmentation récente de l'utilisation des services d'imagerie de pointe a, dans la plupart des pays, fait augmenter les dépenses liées à l'imagerie47. Au Canada, les dépenses liées à l'imagerie diagnostique ont augmenté et on estime que les coûts d'exploitation dépassent maintenant 2,2 milliards de dollars. En éliminant seulement 10 % des examens inutiles, on estime qu'on pourrait économiser 220 millions de dollars par année48.

Selon la Journée de l'équipe de l'imagerie médicale, il faut tenir compte des facteurs suivants quand on prescrit un examen d'imagerie diagnostique2 :

  • L'examen d'imagerie médicale prescrit est-il conforme aux lignes directrices sur l'imagerie ayant trait à l'état et aux antécédents cliniques du patient ?
  • Quels sont les examens d'imagerie médicale qui peuvent être effectués dans un délai acceptable ?
  • Quel examen d'imagerie médicale permettra à l'équipe de l'imagerie médicale d'obtenir les renseignements dont a besoin le médecin qui a prescrit l'examen tout en utilisant la plus faible dose de rayonnement possible ?

Quel examen d'imagerie médicale sera le plus rentable pour le système de soins de santé ?

2. Quels sont les domaines thérapeutiques/troubles les plus préoccupants en ce qui a trait à l'utilisation de techniques d'imagerie diagnostique appropriées ?

Pour ce qui est de l'utilisation des examens d'imagerie diagnostique de pointe, les domaines les plus préoccupants présentés ci-dessous sont pour la plupart liés à l'utilisation du rayonnement ionisant. Les enfants et les femmes enceintes sont les sujets les plus vulnérables aux effets du rayonnement ionisant utilisé pour les examens de TDM et de TEP/TDM.

TDM

Selon les lignes directrices, chez les enfants et les femmes enceintes, les examens de TDM des régions pelvienne et abdominale doivent être effectués par des radiologistes chevronnés et la justification clinique doit être solide. On doit en outre au besoin envisager des techniques d'imagerie différentes, telles que l'IRM et l'échographie34.

La neurologie, la cardiologie, l'oncologie, l'angiographie, l'endoscopie virtuelle, l'orthopédie et la traumatologie sont des domaines courants d'utilisation de la TDM49. Au Canada, environ 90 % de tous les examens de TDM chez les patients de consultation externe sont des examens de la tête, de l'abdomen, du thorax ou de la colonne vertébrale50.

On croit que la TDM joue un rôle important dans le diagnostic des traumatismes34, en grande partie en raison de son utilité clinique dans les situations où on ne peut se permettre de repousser l'imagerie, quand des contraintes liées à l'anesthésie limitent l'accès à l'IRM ou quand il faut effectuer rapidement une imagerie de grandes parties du corps51.

Le Diagnostic Imaging Safety Committee for CT de l'Ontario a recommandé que les niveaux de référence diagnostiques pour les examens de TDM de la tête, du thorax et de la région abdomino-pelvienne soient déterminés par les membres de corps médicaux professionnels. Une fois déterminés, les niveaux de référence diagnostiques doivent être diffusés et périodiquement réévalués25.

IRM

Comme l'IRM n'exige pas de rayonnement ionisant, on peut la privilégier dans les situations où la TDM et l'IRM donnent des renseignements semblables et sont disponibles. Selon les plus récentes lignes directrices de l'Association canadienne des radiologistes (ACR), les applications cliniques les plus appropriées de l'IRM sont les suivantes : examen du cerveau, de la tête et du cou chez les adultes et les enfants, examen de la colonne vertébrale, de l'abdomen et du bassin chez les adultes et les enfants, examen de l'appareil locomoteur, de l'appareil cardiovasculaire et du thorax, imagerie mammaire et imagerie fœtale52. Au Canada, plus de 80 % des examens d'IRM effectués chez des patients de consultation externe sont des examens de la tête, de la colonne vertébrale et des extrémités50.

TEP/TDM

Au Canada, la TEP/TDM est surtout utilisée en oncologie pour le diagnostic, la détermination du stade et/ou la détection des rechutes. Au Canada, les applications les plus populaires de la TEP en oncologie sont les cancers du poumon, de l'œsophage, du sein, du côlon et du rectum et de la thyroïde. La TEP est moins souvent utilisée en cas de troubles cardiaques et neurologiques3. À l'étranger, la TEP/TDM est souvent utilisée pour le diagnostic des troubles neurologiques, de l'infection/inflammation et des troubles cardiaques53.

3. Quel est le rôle du médecin qui prescrit l'examen et la littérature fait-elle mention d'un rôle ou d'une fonction de garde d'accès pour les fournisseurs de soins ou pour les organisations qui cherchent à influencer les pratiques de prescription des examens, tant positivement que négativement ?

Médecin qui prescrit l'examen

Selon le Conseil canadien de la santé, les médecins de famille sont considérés comme les gardes de l'accès à l'ensemble du système canadien de soins de santé, y compris les services d'imagerie diagnostique28. L'augmentation globale de l'utilisation de l'imagerie médicale de pointe a, en partie, été attribuée à l'augmentation du nombre d'examens prescrits par les médecins de famille, car certaines provinces et certains territoires permettent maintenant à ces médecins de prescrire ces examens, alors que dans le passé, seuls les spécialistes pouvaient le faire28. La fonction de garde de l'accès aux services d'imagerie diagnostique n'est pas la même partout au Canada et dépend de divers facteurs. Un médecin de famille ou un spécialiste peut prescrire un examen d'imagerie de pointe, selon les politiques des autorités régionales de la santé, la région d'exercice du médecin, la disponibilité des radiologistes et le motif clinique de l'examen. En outre, certains spécialistes supervisent ou effectuent l'examen et en interprètent les résultats4.

Dans certaines provinces ou certains territoires, les étudiants en médecine, les chiropraticiens et les infirmières praticiennes peuvent prescrire des examens d'imagerie diagnostique28. Selon des données empiriques, dans les provinces ou territoires où les médecins de famille ne sont pas autorisés à prescrire des examens d'imagerie diagnostique, ceux-ci le font quand même couramment.

Un rapport sur l'accès à l'IRM publié en 2003 par l'Institut de recherche en services de santé a révélé que les neurologues prescrivaient la plus forte proportion des examens d'IRM (24 %), suivis des médecins de famille (20 %), des chirurgiens orthopédistes (17 %) et des neurochirurgiens (8 %)54.

Les lacunes des connaissances des médecins qui prescrivent les examens peuvent contribuer à l'utilisation inefficace de l'imagerie diagnostique15. Au Canada, les cours de radiologie ne sont pas obligatoires pour la formation des omnipraticiens. Une formation universitaire sur l'administration de rayonnement et sur l'utilisation appropriée de l'imagerie diagnostique pour tous les étudiants en médecine et résidents pourrait contribuer à réduire l'utilisation inappropriée de l'imagerie diagnostique.

Au Royaume-Uni, tous les médecins ne peuvent pas prescrire les divers types d'examens d'imagerie diagnostique. Ni les omnipraticiens ni les médecins hospitaliers en formation ne peuvent prescrire d'examens d'imagerie diagnostique47. À l'heure actuelle, les omnipraticiens adressent les patients à des consultants hospitaliers. Après avoir rencontré un patient de consultation externe, le consultant hospitalier prescrit un examen d'imagerie diagnostique. Une fois qu'il a subi l'examen, le patient revient voir le consultant, qui élabore le programme de traitement55.

Toutefois, par suite du nouveau programme de modernisation du secteur de la santé et des affaires sociales du ministère de la Santé du Royaume-Uni, les omnipraticiens pourront prescrire des examens d'imagerie diagnostique. On estime que cette nouvelle façon de faire réduira les temps d'attente pour les examens d'imagerie diagnostique : ils peuvent actuellement atteindre 18 semaines et ils ne seront plus que de trois semaines. On croit aussi que ce nouveau programme donnera plus de temps aux consultants hospitaliers pour s'occuper des cas graves. Il permettra en outre la prise en charge des patients en milieu de soins primaires, qui est jugé plus commode et moins coûteux que les autres milieux55. Reste à savoir si, par suite de ce nouveau programme, l'imagerie diagnostique sera utilisée de façon plus appropriée et si les temps d'attente pour les examens d'imagerie diagnostique seront réduits.

En Australie, les examens d'imagerie diagnostique sont prescrits par des omnipraticiens dans 65 % des cas56. Conscient de l'augmentation considérable de l'utilisation de l'imagerie diagnostique par les omnipraticiens, le Cancer Council Western Australia a préparé un guide de quatre pages pour renseigner les omnipraticiens et leur faciliter la discussion de l'imagerie diagnostique avec les patients. En 2011, le guide a été distribué à 1700 omnipraticiens de la région. Un questionnaire de suivi, envoyé trois mois plus tard, a révélé que 86 % des omnipraticiens trouvaient le guide utile et que 90 % des omnipraticiens parlaient des risques et des avantages de l'imagerie avec leurs patients, ce qui représentait une augmentation de 20 % par rapport au moment de la distribution du guide57.

En 2010, une enquête a été menée en Norvège sur les connaissances de 93 médecins de famille à propos des doses de rayonnement utilisées pour les examens d'imagerie courants et des risques connexes pour les patients. L'enquête a révélé que les médecins de famille qui avaient reçu une formation en radioprotection à l'école de médecine avaient beaucoup plus de connaissances sur le sujet que ceux qui n'avaient pas reçu cette formation. Les médecins étaient dans l'ensemble peu renseignés sur les doses de rayonnement et, en général, sous-estimaient ces doses et les risques qui y sont associés. Plus de 40 % des médecins ignoraient que les examens d'IRM et l'échographie n'exigent pas de rayonnement ionisant58.

Radiologistes

Au Canada, le rôle traditionnel des radiologistes est de surveiller les pratiques d'imagerie diagnostique et d'interpréter les résultats des examens pour le diagnostic des maladies et le traitement des patients4. Les radiologistes peuvent contribuer à définir l'utilisation appropriée des services d'imagerie diagnostique. On a en effet avancé qu'en raison de la supériorité de leurs connaissances cliniques et techniques en matière d'exposition au rayonnement, les radiologistes devraient jouer un plus grand rôle dans le processus décisionnel entourant l'innocuité de l'imagerie, surtout en ce qui a trait aux questions d'utilisation appropriée et de sécurité des patients59,60.

Selon un article publié par Knechtges en 2007 sur l'évolution des responsabilités des radiologistes, le rôle des radiologistes ne se limite plus à la réalisation d'examens d'imagerie diagnostique et à l'interprétation de leurs résultats. Les radiologistes jouent en effet maintenant un rôle de « contrôleur économique », car ils peuvent voir à l'utilisation efficace et appropriée des ressources. Les radiologistes peuvent aussi jouer le rôle de défenseur d'intérêts politiques, de conseiller en matière de sécurité des patients, de promoteur de l'amélioration continue de la qualité et de technologue de l'information. L'auteur a toutefois fait remarquer que les contraintes liées à la productivité clinique et, dans le cas de la technologie de l'information, les coûts de démarrage élevés, peuvent dissuader les radiologistes de jouer ces rôles61.

On prétend que certains radiologistes contribuent en fait à l'utilisation excessive des services d'imagerie diagnostique parce qu'ils n'évaluent pas systématiquement le bien-fondé des examens prescrits avant de les effectuer14,51. Comme toutes les ordonnances d'examens d'imagerie diagnostique ne peuvent être évaluées, on a avancé qu'une évaluation plus systématique par les radiologistes de certaines ordonnances, en particulier celles pour des examens coûteux ou qui exposent les patients à de fortes doses de rayonnement, pourrait contribuer à prévenir l'utilisation excessive. D'aucuns sont d'avis que les radiologistes devraient défendre les intérêts des enfants en définissant des normes en matière d'imagerie pédiatrique sécuritaire et efficace51, et d'autres soutiennent que les radiologistes devraient parler directement aux patients des avantages et des risques de l'exposition au rayonnement62.

D'aucuns ont laissé entendre que des échanges plus fréquents et plus efficaces entre les médecins prescripteurs et les radiologistes pourraient réduire l'utilisation inappropriée. Une enquête sur les pratiques d'imagerie menée en Ontario auprès de médecins de famille, de spécialistes et de radiologistes a révélé qu'il y avait un manque de communication entre les cliniciens prescripteurs et les radiologistes, tant au moment où les examens sont prescrits qu'au moment où les résultats sont communiqués au médecin. Les radiologistes ont affirmé qu'il était difficile de faire une interprétation définitive des résultats en l'absence de renseignements généraux sur le patient. De la même façon, les médecins prescripteurs ont affirmé qu'il était difficile d'ouvrir les voies de communication avec les radiologistes en raison des horaires chargés, de la réaffectation des radiologistes et des changements administratifs au sein des services d'imagerie. On a fait remarquer que les radiologistes et les médecins prescripteurs s'étaient montrés méprisants les uns envers les autres et s'étaient blâmés mutuellement pour l'utilisation inappropriée9.

Le gouvernement australien évalue actuellement le rôle des radiologistes dans l'utilisation appropriée de l'imagerie afin de leur donner une plus grande place dans la prise en charge des patients. Il entend travailler avec les médecins qui prescrivent les examens d'imagerie et les fournisseurs de services d'imagerie pour améliorer la communication et donner aux radiologistes davantage de renseignements cliniques sur les patients. On passera aussi en revue les règlements qui limitent la substitution des examens d'imagerie pour éliminer les obstacles à la réalisation des examens d'imagerie nécessaires sur le plan clinique56.

Au Royaume-Uni, le Royal College of Radiologists a préparé un guide de bonnes pratiques pour réduire l'utilisation excessive des services d'imagerie diagnostique. Le Collège recommande aux services de radiologie clinique d'effectuer de fréquents audits des pratiques associées à d'importants risques. Ces audits permettent de cerner les manquements importants aux normes établies et peuvent servir de base à l'élaboration de mesures correctives. Ils doivent évaluer les examens des points de vue suivants : bien-fondé ou indication, innocuité ou taux de complications et taux d'efficacité minimums63.

Autres rôles et fonctions

Les spécialistes peuvent aussi influer sur les pratiques en matière d'utilisation de l'imagerie, car de plus en plus d'entre eux prescrivent et supervisent les examens et en interprètent les résultats. Certains spécialistes formulent aussi des lignes directrices sur les pratiques exemplaires et des critères d'utilisation appropriée de l'imagerie diagnostique64,65.

Selon les lignes directrices de la Société canadienne de cardiologie sur l'utilisation de la TDM cardiaque, tout clinicien qui comprend les risques et les avantages de la TDM reconnaît les risques et les avantages des autres techniques d'imagerie possibles et devrait être en mesure de prescrire un examen de TDM cardiaque et d'en utiliser les résultats pour orienter de façon positive la prise en charge du patient66. Les oncologues67-69, les obstétriciens70 et les rhumatologues71 sont parmi les spécialistes qui font des recommandations et/ou formulent des lignes directrices de pratique clinique sur l'imagerie diagnostique.

Selon l'Association canadienne des technologues en radiation médicale (ACTRM), les technologues en radiation jouent un rôle important au chapitre de la promotion de la sécurité des patients, car ils voient à ce que les patients subissent des examens d'imagerie appropriés72. Selon le Code de déontologie de l'ACTRM73, les technologues en radiation ne doivent réaliser que les examens qui, selon leur expérience et leur jugement cliniques, sont dans l'intérêt du patient. Ils s'assurent dans ce but que la demande d'examen est complète et qu'elle contient des renseignements sur l'état du patient, ses antécédents et les examens d'imagerie diagnostique qu'il a subis antérieurement72. Si le technologue en radiation détermine que l'examen d'imagerie médicale prescrit ne convient pas compte tenu des antécédents du patient, il doit s'adresser au professionnel de la santé voulu pour que l'examen d'imagerie médicale qui convient le mieux soit effectué74.

Les fournisseurs de régimes d'assurance santé publics et privés pourraient influer sur les pratiques de prescription des examens d'imagerie diagnostique, car ils décident des examens dont ils remboursent les coûts. À l'heure actuelle, les ministères de la Santé du Canada ne couvrent les examens de TEP/TDM que dans un nombre limité de maladies pour lesquelles on a de solides données probantes. La TEP/TDM est surtout utilisée en oncologie pour le diagnostic, la détermination du stade et/ou la détection des rechutes. On procède à une évaluation au cas par cas quand, malgré de solides arguments en faveur de la TEP/TDM, les données probantes ne soutiennent pas encore l'utilisation généralisée3.

De la même façon, certaines associations provinciales de médecins peuvent influer sur la prescription des examens d'imagerie, car elles négocient les barèmes d'honoraires, établissent des normes provinciales et formulent des directives.

L'amélioration de la communication et de la collaboration entre tous les intervenants du domaine de l'imagerie diagnostique – les radiologistes, les technologues, dont les technologues en échographie, les médecins qui prescrivent les examens, les physiciens médicaux, les assureurs, les décideurs, les patients et l'industrie – jouera probablement un rôle dans la réduction de l'utilisation inappropriée de l'imagerie et l'amélioration de la sécurité des patients.

4. Les mesures législatives favorisent-elles l'utilisation appropriée ? Si oui, comment ?

Au Canada, il n'y a pour l'instant aucune loi fédérale sur l'utilisation appropriée de l'imagerie médicale. Santé Canada a cependant préparé une série de codes de sécurité afin d'établir les exigences relatives à l'utilisation sécuritaire des appareils à rayonnement dans les grands établissements radiologiques75.

Il existe des lois provinciales qui portent sur les questions de sécurité et certaines sections provinciales de collèges, sociétés et associations professionnels ont énoncé des recommandations, des lignes directrices et/ou des normes. On s'entend pour dire que les provinces où les pratiques d'imagerie appropriées ne sont pas documentées doivent remédier à la situation, à défaut de quoi le gouvernement fédéral devra s'en occuper. L'ACR a formulé des critères sur les pratiques d'imagerie appropriées48.

En 2007, le Diagnostic Imaging Safety Committee for CT de l'Ontario a publié un rapport recommandant que la province adopte des stratégies en matière de gestion et d'optimisation des doses. Le comité est aussi d'avis que la Loi sur la protection contre les rayons X de l'Ontario devrait être révisée, surtout pour préciser que seuls les professionnels de la santé ayant les connaissances cliniques voulues et la formation en sécurité radiologique ont le droit de prescrire un examen de TDM. Le comité a en outre recommandé l'ajout à la loi de dispositions sur la vérification et l'inspection systématiques des appareils de TDM76.

Aux États-Unis, la législation fédérale a beaucoup contribué à réduire la prescription inappropriée. Les clauses de la Deficit Reduction Act de 2005 ayant trait à l'imagerie ont été appliquées par suite de la hausse des coûts attribués à l'imagerie. Ces clauses exigent que les établissements qui effectuent des examens d'imagerie à titre externe réduisent les frais associés aux aspects techniques des examens d'imagerie77. Au cours de la première année complète ayant suivi l'entrée en vigueur de la loi, les dépenses d'imagerie du régime Medicare ont baissé de 12,7 %78. On croit aussi que la loi a eu des répercussions sur les ventes d'appareils de TDM et d'IRM, qui ont baissé de 36 %79.

Une disposition de la Medicare Improvements for Patients and Providers Act, adoptée en 2008, exigeait que tous les établissements d'imagerie soient agréés au plus tard en 2012 comme condition d'obtention d'un remboursement14.

La Patient Protection and Affordable Care Act, adoptée aux États-Unis en 2010, a réduit les honoraires d'imagerie des médecins de 25 % et exigé que les médecins ayant un intérêt financier dans une technique d'imagerie déclarent cet intérêt à leurs patients et leur donne une liste d'autres établissements79.

Au Royaume-Uni, la loi sur la protection radiologique s'intitule Ionising Radiation (Medical Exposure) Regulations 2000 Act. Le Health and Safety Executive est responsable de l'application des principales exigences de cette loi, dont l'objet est de protéger les patients de l'exposition accidentelle ou injustifiée au rayonnement. La loi exige que les services de radiologie clinique aient une liste des professionnels qui peuvent leur adresser des patients et énoncent des critères d'orientation appropriés. Pour qu'un praticien puisse juger du bien-fondé d'un examen, il doit avoir suffisamment de données médicales. Ce processus permet aux radiologistes de limiter la prescription de certains types d'examens à des personnes ou catégories de professionnels de la santé particulières. On croit que cette loi améliore la qualité des renseignements cliniques qui accompagnent les ordonnances d'examens d'imagerie exigeant l'utilisation de rayonnement ionisant et, ainsi, contribue à réduire le nombre d'examens superflus80.

5. Comment les méthodes de paiement favorisent-elles l'utilisation appropriée ?

Les méthodes de financement de l'imagerie diagnostique varient selon la technologie employée et la province ou le territoire où l'examen est effectué4. Il y a en général des différences quant au mode de financement des honoraires des médecins et des frais de fonctionnement des hôpitaux et autres établissements. Par exemple, le remboursement du coût des services offerts par de nombreux médecins est fait selon la méthode de la rémunération à l'acte, tandis que les hôpitaux sont surtout financés à même des budgets globaux. Au Canada, le coût des examens de TEP/TDM, contrairement au coût des examens de TDM ou d'IRM, n'est remboursé par les ministères de la Santé que dans des indications cliniques précises, ce qui a beaucoup favorisé l'utilisation appropriée de ces examens.

On croit que les mécanismes de financement des hôpitaux et des médecins influent sur la prestation et la qualité des soins. Au Canada, on ne voit pas comme prometteur le financement des hôpitaux selon la rémunération à l'acte, car il récompense le volume des services81. De la même façon, la rémunération des médecins à l'acte est associée à une utilisation excessive des services d'imagerie diagnostique82. En mai 2012, le gouvernement ontarien a réduit les honoraires des médecins, décision qui semble avoir été prise surtout pour réduire le coût de tous les services offerts par les médecins de la province. Toutefois, la réduction de 11 % sur quatre ans des honoraires pour 250 examens radiologiques et la réduction de 50 % des honoraires quand le médecin oriente un patient vers son propre service d'imagerie diagnostique pourraient aussi favoriser les pratiques d'utilisation appropriée de l'imagerie diagnostique. On ignore pour l'instant quel effet la réduction des honoraires des médecins aura sur la qualité des soins.

En 2009, les participants à un sommet organisé par l'American Board of Radiology Foundation ont parlé des causes et des effets de l'utilisation excessive de l'imagerie diagnostique. Ils ont cerné diverses méthodes de paiement, dont la rémunération à l'acte, qui contribuent à l'utilisation excessive de l'imagerie diagnostique14. Les participants étaient conscients du fait que la pratique des médecins qui consiste à orienter les patients vers leur propre service d'imagerie diagnostique contribuait à l'augmentation du nombre d'examens d'imagerie diagnostique. Une méta-analyse publiée en 2011 a révélé qu'aux États-Unis, les cliniciens non radiologistes qui orientent les patients vers leur propre service d'imagerie sont 2,48 fois plus susceptibles de prescrire des examens d'imagerie diagnostique que les cliniciens qui ne tirent aucun revenu de l'imagerie. On estime que ces examens d'imagerie coûtent des milliards de dollars par année au régime Medicare78. Les participants ont discuté d'une méthode de paiement différente, qui consiste à lier les incitatifs économiques à une démarche qui récompense la pratique fondée sur des données probantes et les résultats cliniques souhaitables14.

La Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) des États-Unis a recommandé au Congrès de remplacer le système actuel de rémunération à l'acte par un système de paiement global. Un paiement global est un montant fixe prédéterminé versé pour chaque séjour à l'hôpital. On croit que cette méthode de paiement encouragera davantage les médecins et les hôpitaux à ne pas faire une utilisation excessive des services d'imagerie diagnostique83. Les opposants de cette méthode de paiement affirment qu'elle pourrait amener les hôpitaux à réduire leurs services au strict minimum et à choisir les patients les plus en santé, c'est-à-dire pour lesquels les coûts seront les moindres84. En outre, comme cette méthode ne tient pas compte des différences de coûts selon la région et le diagnostic, certains médecins pourraient recevoir des honoraires insuffisants85.

L'autorisation préalable est une autre méthode de paiement pouvant favoriser l'utilisation appropriée de l'imagerie diagnostique. Cette méthode exige que le médecin qui prescrit un examen d'imagerie diagnostique reçoive l'autorisation de la compagnie d'assurance et/ou de ses agents avant que l'examen soit effectué. Les médecins ne peuvent recevoir de remboursement pour l'examen sans cette approbation préalable10. Les tenants de cette méthode affirment qu'elle améliore la qualité des soins de santé et en réduit les coûts, car elle comporte des freins et contrepoids10. Pour leur part, les critiques croient que le processus manque de transparence, perturbe le déroulement du travail clinique et est lourd des points de vue administratif et financier86. D'aucuns croient aussi que ce sont les médecins (qui connaissent les antécédents médicaux des patients), et non les fournisseurs de régimes d'assurance santé, qui devraient être responsables des décisions relatives aux soins des patients. La MedPAC a entre autres recommandé au Congrès qu'on devrait exiger que les praticiens qui prescrivent beaucoup plus d'examens d'imagerie diagnostique de pointe que leurs pairs participent à un programme d'autorisation préalable87.

L'avis préalable est une autre méthode de paiement pouvant favoriser l'utilisation appropriée de l'imagerie diagnostique. Tout comme l'approbation préalable, l'avis préalable exige que le médecin qui prescrit un examen d'imagerie diagnostique communique avec l'assureur avant que le patient subisse l'examen. Les fournisseurs de régimes d'assurance santé qui utilisent cette méthode croient qu'elle encourage le médecin à choisir l'examen qui convient le mieux selon la situation particulière d'un patient88.

En Australie, on revoit actuellement les méthodes de financement de l'imagerie diagnostique. En 2012, le gouvernement australien a publié un rapport, intitulé Review of Funding for Diagnostic Imaging Services, dont l'objet était de fixer des honoraires appropriés pour le barème du régime public d'assurance santé, de passer en revue les modalités de financement actuelles des divers examens d'imagerie diagnostique et de proposer des méthodes de financement différentes de la rémunération à l'acte56.

En 2002, le ministère de la Santé du Royaume-Uni a mis en place une forme de financement fondée sur les activités appelée « rémunération au rendement ». Ce nouveau modèle de financement représentait un changement fondamental de la façon dont les activités hospitalières, telles que les examens d'imagerie diagnostique, étaient remboursées. On croit que la rémunération au rendement récompense l'efficience, tient compte des préférences des patients et réduit les temps d'attente89. Les critiques de ce modèle de financement affirment que, comme c'est le cas avec la méthode de paiement global, les hôpitaux améliorent leur efficience en choisissant les patients les plus en santé ou en réduisant les ressources affectées à la prestation des soins, ce qui en réduit la qualité90. Certains médicaments, appareils et modalités coûteux sont exclus du programme de rémunération au rendement. Par exemple, la TEP/TDM et la TEMP/TDM ne sont pas financées par le programme de rémunération au rendement, mais la TEP l'est47.

On a avancé que les hôpitaux pouvaient améliorer la qualité et l'utilisation des services d'imagerie diagnostique et en réduire les coûts en offrant des incitatifs financiers aux médecins qui respectent les protocoles standard, qui ont davantage d'échanges avec les radiologistes et qui collaborent de plus près avec eux91.

6. Comment l'assurance de la qualité et l'agrément favorisent-ils l'utilisation appropriée ?

On observe – surtout par suite d'erreurs d'imagerie médicale signalées partout au Canada – une intensification générale des efforts déployés par les gouvernements et les sociétés professionnelles en vue de favoriser, par l'entremise de l'agrément et de l'assurance de la qualité, l'utilisation appropriée de l'imagerie médicale.

En Alberta, on procède actuellement à un examen des mécanismes d'assurance de la qualité médicale relatifs aux examens d'imagerie diagnostique, car des erreurs d'interprétation ont été constatées dans trois établissements de la province au cours d'une période de moins de deux mois92. En 2012, Le Collège des médecins et chirurgiens de l'Alberta a publié des normes et lignes directrices sur l'imagerie diagnostique93.

En 2011, le ministère des Services de santé de la Colombie-Britannique a ordonné une enquête indépendante semblable sur la qualité de l'imagerie diagnostique après la découverte d'erreurs dans quatre régies de la santé94. Cette enquête a mené à la préparation de deux rapports par le Conseil de la sécurité des patients et de la qualité des soins de la Colombie-Britannique. Un de ces rapports contenait des recommandations visant à réduire au minimum le nombre d'erreurs, notamment la mise en place d'un processus d'examen par les pairs des résultats des examens de TDM, la création de comités d'assurance de la qualité de l'imagerie diagnostique au sein des régies de la santé pour surveiller les services d'imagerie et l'implantation d'un processus normalisé, à l'échelle de toutes les régies de la santé, pour la nomination du personnel médical, l'examen des titres de compétence, l'attribution des privilèges et l'évaluation des médecins94. Le gouvernement de la Colombie-Britannique a en outre créé un comité directeur provincial d'attribution des privilèges pour guider le processus d'établissement des privilèges essentiels, non essentiels et particuliers au contexte à l'échelle provinciale. La radiologie est la première spécialité à être soumise à ce processus – auquel contribuent des radiologistes de diverses régies de la santé ayant des compétences dans diverses sous-spécialités –, dont l'objet est la mise en place d'une méthode d'attribution des privilèges cohérente, équitable et fondée sur des critères. Dans le cadre de l'initiative globale, on examinera aussi le processus d'examen du rendement et de renouvellement de la nomination. Un comité directeur de l'examen du rendement est en voie de formation et la première ébauche du mandat est à l'étude. La Régie de la santé de l'île de Vancouver et la Régie de la santé de la côte de Vancouver ont déjà mis en place des processus d'examen par les pairs pour l'imagerie diagnostique95. En 1971, la Colombie-Britannique a créé le Diagnostic Accreditation Program (DAP), sous l'égide du Collège des médecins et chirurgiens. Ce programme évalue actuellement la qualité des services diagnostiques par le biais d'activités d'agrément, de mécanismes d'agrément fondés sur l'examen par les pairs, de l'échange de connaissances et du soutien professionnel96.

En Saskatchewan, le Collège des médecins et chirurgiens fait preuve de leadership dans le domaine des normes de qualité de l'imagerie diagnostique, en particulier en ce qui concerne l'exercice professionnel des radiologistes et des spécialistes en médecine nucléaire. Le Collège a un programme d'assurance de la qualité dont l'objet est d'évaluer tous les trois ans le rendement de tous les médecins du domaine de l'imagerie diagnostique. Pour cette évaluation du rendement, on choisit au hasard des examens d'imagerie diagnostique effectués par le médecin et des pairs en examinent les résultats. Les pairs examinateurs rédigent un rapport sur leurs observations à l'intention du Comité consultatif sur l'imagerie médicale (CCIM) du Collège des médecins et chirurgiens de la Saskatchewan. Après avoir pris connaissance du rapport, le CCIM le présente au médecin dont le rendement a été évalué et, au besoin, recommande des améliorations. Si le CCIM cerne des problèmes particuliers, il peut évaluer plus rapidement l'exercice du médecin pour s'assurer de l'application de ses recommandations97.

Le Collège des médecins et chirurgiens du Manitoba voit à l'application des normes d'imagerie diagnostique par l'entremise du Programme d'assurance de la qualité du Manitoba (MANQAP), qui a été créé en 2007. Ce programme a principalement pour but d'établir des normes à l'intention des établissements de diagnostic, de s'assurer que ces établissements sont agréés, de voir au respect par les membres des normes établies et d'encourager l'adoption des pratiques exemplaires nationales et internationales98. En 2011, le programme MANQAP a publié de nouvelles normes à l'intention des établissements d'imagerie diagnostique99.

Dans la plupart des provinces, les erreurs d'imagerie diagnostique ont causé des problèmes. Toutefois, comme la majorité des programmes provinciaux d'assurance de la qualité sont menés à l'échelle des établissements et sont fonction de la taille des établissements, de la marque des appareils d'imagerie et du champ d'activité des établissements, il est difficile de normaliser les pratiques d'imagerie diagnostique, même à l'échelle locale.

Il existe des processus d'agrément pour les diverses techniques d'imagerie. L'ACR offre un programme d'agrément portant sur la mammographie. Il s'agit d'un programme facultatif d'examen et d'évaluation par les pairs du personnel, du rendement de l'équipement, des programmes d'assurance et de contrôle de la qualité, de la qualité des images, des doses utilisées et du contrôle de la qualité du traitement des images100.

En Ontario, le Réseau des soins cardiaques (RSC) cherche à améliorer la qualité et l'efficience des soins cardiaques offerts aux adultes, ainsi que l'accès à ces soins et l'équité de leur prestation. Le RSC a comme mandat de surveiller les services de cardiologie offerts aux adultes en Ontario et d'élaborer des stratégies d'amélioration de la qualité des soins cardiaques. Pour ce faire, le RSC élabore et met en place des stratégies fondées sur des données probantes et des pratiques exemplaires axées sur l'amélioration de la gestion des maladies cardiovasculaires dans l'ensemble du continuum des soins. En tant qu'un des principaux éléments du maintien de la qualité, le RSC travaille avec des intervenants, en mettant l'accent sur le bien-fondé des examens d'imagerie diagnostique et des interventions à visée cardiaque, pour voir à ce que des systèmes soient en place pour la surveillance et la communication des paramètres pertinents101.

Le gouvernement australien cherche à favoriser l'utilisation appropriée des services d'imagerie diagnostique en donnant plus d'autorité au Diagnostic Imaging Accreditation Scheme (DIAS), qui resserrera les normes de qualité et d'innocuité ayant trait à l'agrément des praticiens, à l'exercice et à la sécurité des patients, les exigences en matière de surveillance professionnelle, la gestion des doses de rayonnement administrées aux patients et d'autres facteurs qui influent sur l'utilisation appropriée des services d'imagerie diagnostique56.

Au Royaume-Uni, on a mis en place en 2009 l'Imaging Services Accreditation Scheme (ISAS) pour créer un mécanisme d'agrément afin d'aider les services de radiologie à offrir des services de grande qualité et axés sur les patients. L'ISAS a été mis sur pied avec le concours de la Society and College of Radiographers et est administré pour les deux organismes par le United Kingdom Accreditation Service (UKAS). L'ISAS cherche à favoriser les pratiques exemplaires en adoptant une démarche globale qui s'attaque aux questions d'expérience des patients, d'efficacité clinique, de sécurité des patients et du personnel et d'utilisation efficiente des ressources102.

L'automatisation de l'assurance de la qualité de l'imagerie diagnostique pourrait avoir un rôle à jouer. On croit pouvoir obtenir des données objectives en développant des algorithmes d'assurance de la qualité qui détectent et quantifient les lacunes. Ces données pourraient être utilisées pour créer des normes universelles et une base de données structurées sur l'assurance de la qualité103.

Les critères d'utilisation appropriée peuvent servir de stratégie d'assurance de la qualité pour aider à réduire l'utilisation excessive. Ces critères sont des lignes directrices fondées sur des données probantes qui aident les médecins et d'autres professionnels de la santé qui prescrivent les examens à prendre la meilleure décision en ce qui concerne l'imagerie dans un cas clinique donné. En se fondant sur ces lignes directrices, les médecins qui prescrivent les examens peuvent améliorer la qualité des soins. Toutefois, la connaissance des critères d'utilisation appropriée n'est en général pas très répandue et l'utilisation de ces critères est facultative. L'American College of Radiology a élaboré des critères d'utilisation appropriée104, l'ACR a déterminé, dans le cadre de projets sur l'utilisation appropriée, s'il était efficace d'offrir ses Lignes directrices relatives aux demandes d'examen en radiologie par l'entremise de systèmes informatisés d'aide à la décision clinique et de saisie des ordonnances des professionnels de la santé48, et le Royal College of Radiologists du Royaume-Uni105, ainsi que l'Union européenne34, ont énoncé des lignes directrices en matière d'orientation vers l'imagerie.

Des critères d'utilisation appropriée ont été formulés par certaines associations médicales. La Société canadienne de cardiologie a formulé des lignes directrices sur l'utilisation appropriée de la TDM cardiaque66. Aux États-Unis, l'American College of Cardiology et l'American College of Radiology ont publié conjointement des lignes directrices sur l'utilisation appropriée de la TDM et de l'IRM cardiaques106.

On a élaboré des lignes directrices et recommandations fondées sur des données probantes pour faciliter la prise de bonnes décisions cliniques. Toutefois, les médecins ne suivent pas toujours les lignes directrices. Une enquête menée en 2009 auprès de 25 médecins américains sur l'application des lignes directrices de pratique clinique a fait ressortir des disparités. Certains médecins trouvaient les lignes directrices très utiles et les mettaient souvent en application, tandis que d'autres ne les trouvaient pas très utiles et les utilisaient rarement, sinon jamais7. Certains médecins étaient d'avis que les lignes directrices n'étaient pas faciles d'accès et étaient source de confusion. D'autres encore trouvaient que les lignes directrices étaient trop générales pour s'appliquer aux patients atypiques. Les médecins craignaient que les lignes directrices ne puissent être appliquées aux populations qui ne participent pas couramment aux essais cliniques, telles que les enfants, les personnes âgées et les personnes qui présentent plusieurs maladies concomitantes. En outre, de nombreux médecins étaient d'avis qu'en ce qui concerne les besoins particuliers de leurs patients, leur jugement et leurs compétences spécialisées étaient supérieurs à des lignes directrices génériques formulées par un tiers7.

Au Canada, le Conseil de la fédération a lancé un projet pour encourager l'utilisation plus systématique des lignes directrices de pratique clinique. Ce projet a été mené par le groupe de travail sur l'innovation en matière de santé, sous les auspices du groupe thématique des lignes directrices de pratique clinique. Le groupe cherche actuellement à mettre en place un processus de collaboration qui permettra à des groupes de spécialités d'unir leurs efforts pour formuler et disséminer des lignes directrices fondées sur des données probantes107.

Comme les systèmes d'aide à la décision clinique permettent aux médecins de déterminer sur-le-champ le bien-fondé des examens d'imagerie diagnostique, ils pourraient être utiles pour l'assurance de la qualité. Étant donné que les outils d'aide à la décision clinique peuvent être consultés par l'entremise de portails Web, de systèmes informatisés de saisie des ordonnances médicales ou de dossiers médicaux électroniques, on peut les utiliser dans le cadre du déroulement normal du travail. L'utilisation des systèmes d'aide à la décision clinique n'est pas répandue au Canada. L'ACMTS a publié un rapport à ce sujet en janvier 2012108.

L'ACR a mené deux études au Manitoba sur l'utilité des systèmes d'aide à la décision clinique dans le domaine de l'imagerie diagnostique. Pour une de ces études, menée à l'Hôpital pour enfants de Winnipeg, on a examiné 8757 ordonnances saisies par l'entremise du logiciel d'aide à la décision au cours d'une période d'un an. Les résultats ont montré que le logiciel d'aide à la décision avait peu influé sur les pratiques de prescription des médecins, l'avis donné par le logiciel n'ayant été suivi que dans 2 % des cas. Dix-neuf pour cent des ordonnances s'appuyaient sur des lignes directrices pertinentes, 10 % étaient inappropriées et moins de 1 % de toutes les ordonnances inappropriées ont été rejetées. On a en outre fait remarquer que le nouveau processus influait dans certains contextes sur le délai de prescription d'un examen d'imagerie diagnostique. Les médecins d'un cabinet de consultation externe ont signalé que le nouveau processus accélérait l'obtention des résultats, tandis que ceux du service des urgences ont indiqué que le nouveau processus allongeait la saisie des ordonnances. On a aussi fait remarquer que les renseignements donnés par le nouveau système étaient plus clairs et plus normalisés, mais qu'il n'y avait pas de renseignements contextuels permettant de choisir l'examen le plus approprié15.

La seconde étude menée au Manitoba visait à évaluer l'acceptation de l'aide à la décision dans un cabinet de médecine familiale en milieu rural pendant une période de 36 mois. Un examen inapproprié avait été prescrit dans 24 % des cas selon le système d'aide à la décision et les médecins avaient suivi les suggestions du système pour prescrire le bon examen d'imagerie diagnostique dans 25 % des cas où l'ordonnance initiale ne convenait pas. Les médecins souscrivaient en principe au concept de l'aide à la décision clinique, mais la mise en application du système était entravée par la perception qu'il perturbait le déroulement du travail109.

Quatre études ont été menées aux États-Unis pour évaluer les répercussions de l'intégration de systèmes d'aide à la décision clinique aux systèmes informatisés de saisie des ordonnances. Au cours de trois de ces études, la mise en place d'un système d'aide à la décision a réduit le nombre et le taux d'examens de TDM et d'IRM inappropriés110-112. On ignore si les logiciels d'aide à la décision mis au point par des fournisseurs indépendants aux États-Unis offriront des solutions adaptées au contexte du système de santé canadien.

En Australie, l'utilisation d'outils d'aide à la décision a été recommandée par l'Australian Diagnostic Imaging Association pour faire face à l'évolution rapide de l'imagerie diagnostique. Selon l'association, des outils d'aide à la décision devraient être chargés sur les ordinateurs de bureau de tous les médecins qui prescrivent des examens pour faire en sorte que tous les examens demandés soient appropriés113.

Les initiatives en matière de reddition de comptes pour les décisions ayant trait au choix des examens d'imagerie diagnostique pourraient influer sur les pratiques de prescription. Les outils d'aide à la décision qui enregistrent toutes les démarches du médecin pendant le processus qui entoure l'imagerie diagnostique peuvent empêcher le médecin de procéder à l'examen avant que les pairs aient évalué la situation114.

En 2011, un examen méthodique des répercussions des systèmes informatisés de saisie des ordonnances sur les services d'imagerie et les résultats cliniques a révélé que ces systèmes amélioraient l'efficience, le choix des examens et le bien-fondé des examens et réduisaient les coûts dans les services d'imagerie. La plupart de ces avantages étaient associés à l'intégration d'outils d'aide à la décision115.

L'agrément des appareils d'imagerie et des médecins qui interprètent les résultats des examens d'imagerie est une autre stratégie qui peut influer sur l'utilisation. L'échange de renseignements sur le personnel agréé entre les ministères de la Santé, les autorités de la santé et les sociétés professionnelles contribue à garantir que seules les personnes ayant reçu la formation voulue effectuent les examens d'imagerie et en interprètent les résultats. Comme on l'a constaté aux États-Unis, la loi qui exige que les professionnels de la santé passent par un processus d'attribution des privilèges pour recevoir un remboursement a, dans une certaine mesure, contribué à réduire l'utilisation inappropriée de l'imagerie diagnostique.

Les discussions entourant l'assurance de la qualité et l'agrément doivent aussi porter sur les laboratoires de traitement des images. Dans de nombreuses provinces et de nombreux territoires canadiens, les Collèges des médecins et chirurgiens sont responsables du maintien des normes de qualité dans les laboratoires. On a avancé que dans le cadre du maintien des normes de qualité, les laboratoires devraient voir à ce que le personnel comprenne les critères d'utilisation appropriée et mettre en place un processus pour réduire le nombre d'ordonnances inappropriées116. En outre, il faut vérifier systématiquement les installations, l'équipement et les fournitures pour s'assurer de la prestation sécuritaire et efficiente des services d'imagerie diagnostique.

Conclusion

La demande de services d'imagerie diagnostique continue d'augmenter partout dans le monde. On ne sait pas si l'augmentation de la demande entraîne une augmentation du pourcentage d'examens inappropriés. Les principaux problèmes, exposés dans la présente Analyse prospective, que soulève l'utilisation inappropriée ont trait à la sécurité des patients, au financement des soins de santé et aux temps d'attente. Divers facteurs influent sur l'utilisation appropriée des services d'imagerie diagnostique, dont les pratiques de prescription des médecins, les mécanismes de financement de l'imagerie diagnostique et les pratiques d'assurance de la qualité et d'agrément.

On a affiché la présente Analyse prospective en vue d'obtenir les commentaires des intervenants. Des ministères de la Santé, des associations et sociétés de médecins nationales et provinciales, des professionnels de la santé et des représentants de l'industrie ont fait de précieux commentaires. Dans la plupart des cas, ces commentaires étaient fondés sur les expériences des intervenants sur le terrain et ne s'appuyaient pas sur des références.

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Citer comme suit : Morrison A. Utilisation appropriée des techniques d'imagerie médicale de pointe : TDM, IRM et TEP/TDM [Analyse prospective, numéro 39]. Ottawa: Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé; 2013.

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La production de ce rapport a été rendu possible grâce à l'apport financier de Santé Canada et des gouvernements d'Alberta, de la Colombie-Britannique, du Manitoba, du Nouveau-Brunswick, de Terre-Neuve-et-Labrador, des Territoires du Nord-Ouest, de la Nouvelle-Écosse, du Nunavut, de l'Île-du-Prince-Édouard, de la Saskatchewan et du Yukon. L'ACMTS assume l'entière responsabilité de la forme finale et du contenu de ce rapport. Les opinions exprimées ici ne représentent pas forcément le point de vue de Santé Canada ou des gouvernements provinciaux ou territoriaux.

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